Glossário Saúde

ACIDENTE PESSOAL: É o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGRAVO: É o acréscimo no valor da contraprestação pecuniária, em virtude da opção do cliente para a cobertura integral da doença ou lesão preexistente.

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula e define as normas dos planos de saúde e odontológicos.

AMB: Associação Médica Brasileira.

AMBULATÓRIO: Conjunto de consultórios, com várias especialidades médicas, preparadas para pronto atendimento em pequenos procedimentos (suturas, pequenas cirurgias, etc.) e consultas.

ASSOCIADO/CONVENIADO: No caso das empresas de assistência médica, qualquer pessoa que mantenha um contrato com as mesmas.

BENEFICIÁRIO: Toda pessoa que participe de um plano de assistência médica.

CARÊNCIA: Período, contado a partir da data de vigência do contrato, que o associado deve permanecer, ininterruptamente no plano, sem direito à(s) garantia(s) coberta(s) por este. A carência existe para dar equilíbrio ao plano de saúde. Sem ela o contrato estaria comprometido, pois se a empresa tivesse que prestar todo o tipo de atendimento sem carência, provavelmente seus custos seriam maiores que a arrecadação, inviabilizando o processo. Portanto, a carência é um fator de garantia para as duas partes. Os períodos máximos de carências estão de terminados na regulamentação dos planos de saúde.

CIRURGIA ELETIVA: É aquela necessária para tratamento médico do cliente do plano de saúde, que não se reveste das características de urgência ou emergência, ou seja, quando ele não está sob o risco de vida imediato ou sofrimento intenso, podendo ser efetuada em data uma escolhida por ele ou pelo médico, desde que esta data não comprometa a eficácia do tratamento.

CIRURGIAS NÃO ÉTICAS: Cirurgias não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, por não atender o seu Código de Ética.

COBERTURA: É a garantia da assistência à saúde definida no contrato de plano de saúde.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: Período de até 24 meses onde há a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia (UTI) e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesões pré-existentes do cliente que possui plano de saúde.

CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA: É considerado cada um dos pagamentos periódicos efetuados pelo cliente para custeio do plano de assistência à saúde.

DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES: No caso de uma hospitalização é a despesa composta pela parte da conta hospitalar, que compreende: diárias, taxa de anestesia, taxa de sala de cirurgia, medicamentos e oxigênio utilizados durante a hospitalização, transfusões de sangue, exames radiológicos, e exames laboratoriais, serviços dietéticos e de enfermagem, mais os honorários médicos de toda a equipe.

DOENÇA: É qualquer perturbação das condições físicas ou mentais do cliente de plano de saúde, causadora de distúrbios de órgãos, sistemas ou função do organismo, caracterizada por processo mórbido, que seja possível de tratamento médico, não se enquadrando na especificação de acidente.

DOENÇA E/OU LESÃO PREEXISTENTE: É toda doença cujo cliente saiba ser portador ou da qual esteja sofrendo no momento da contratação do plano.

EMERGÊNCIA: Situação médica que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

EVENTO: É o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistências médico-hospitalar que tenham como origem ou causa dano involuntário à saúde do cliente, ou seus dependentes, em decorrência de acidente pessoal ou doença.

HOSPITAL ESPECIALIZADO: Tipo de hospital que atende a uma especialidade. Ex.: Maternidade, especialidade em obstetrícia.

HOSPITAL GERAL: Tipo de hospital que atende a todas as especialidades médicas.

PARTO A TERMO: Parto dentro do prazo normal (37 a 40 semanas).

PARTO CIRÚRGICO: Cesariana.

PLANO AMBULATORIAL: Plano de saúde que garante apenas a realização de procedimentos ambulatoriais, consultas e exames quando o cliente não estiver internado.

PLANO HOSPITALAR: Plano de saúde que garante apenas a realização de cirurgias (dentro do ambiente hospitalar) e internações, sem a cobertura de consultas ou exames, salvo durante a internação. Existe as modalidades com e sem obstetrícia, que garante o pré-natal e o parto ou não, respectivamente.

PLANO REFERÊNCIA: Plano instituído pelo Governo Federal, que garante cobertura ambulatorial e hospitalar com atendimento obstétrico tendo como padrão de internação um leito enfermaria.

REAJUSTE ATUARIAL/TÉCNICO: Reavaliação do valor das contraprestações pecuniárias, decorrente de alteração no nível de sinistralidade dos planos de assistência à saúde para restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do plano.

REAJUSTE FINANCEIRO: Atualização do valor das contraprestações pecuniárias expressamente autorizado pela ANS.

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA: Correção do valor das contraprestações pecuniárias em função da idade do cliente de plano de saúde.

REEMBOLSO: Valor que deve ser restituído ao cliente quando o mesmo utiliza tratamento médico e/ou hospitalar garantido no contrato fora da rede credenciada, sempre por impossibilidade de atendimento na referida rede, conforme estabelecido no contrato que não prevê livre escolha. OU Valor a ser restituído aos clientes de planos de saúde que prevêem livre escolha quando o mesmo realizar qualquer procedimento fora da Rede Credenciada.

URGÊNCIA: Quadros que são resultados de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

VIGÊNCIA: É o período compreendido entre a data de assinatura do contrato e sua data de término.